OPINIE
Door Harry Suykerbuyk
werkzame, edoch onbetaalbare geneesmiddelen tarten de grenzen van de solidariteit. is er een oplossing?
‘Handjeklap op de veemarkt’ en ‘koehandel’. Zo typeren criticasters de prijs-onderhandelingen tussen onze overheid en fabrikanten van dure geneesmiddelen. Terwijl alom het toverwoord ‘transparantie’ klinkt, is de bedongen korting in ruil voor toelating tot het basispakket van de zorgverzekering ook nog eens geheim. Zelfs voor de zorgverzekeraars die via een ‘trusted party’ nabetalingen van de fabrikant ontvangen. Een vreemde tegenstrijdigheid volgens velen.
Rumoer rondom de prijzen van geneesmiddelen is niet vandaag of gisteren. Toen een Zwitsers farma-bedrijf lang geleden met zijn zelf ontwikkelde benzodiazepines de eerste, relatief ongevaarlijke kalmeringsmiddelen op de markt bracht, leidde dat tot groot commercieel succes. Artsen maakten voor hun patiënten dankbaar gebruik van deze innovatie, achteraf bezien – gelet op het verslavingsaspect – vaak al te enthousiast. Maar de prijsstelling van de middelen leidde ook tot verontwaardiging en polemiek. Dat bracht overheden ertoe stevige prijsverlagingen af te dwingen. Zo ook in Nederland, met gebruikmaking van de mededingingswet. Na een lange juridische procedure oordeelde de rechter echter dat de ingreep niet gerechtvaardigd was en veroordeelde de Staat tot financiële compensatie. Wat aangeeft dat het eenzijdig vaststellen van een faire prijs niet zo makkelijk is.
In de jaren daarna zijn in binnen- en buitenland talrijke, vaak onrealistische voorstellen gedaan tot redressering van hoge prijzen. Van een drastische inperking van het octrooirecht tot nationalisatie van de productontwikkeling. Van het opleggen van dwanglicenties tot ingrepen in de voorschrijfvrijheid van de arts. Van de invoering van prijsmodellen, louter gebaseerd op feitelijk gemaakte onderzoekskosten tot vergoeding achteraf van alléen die gevallen, waarbij patiënten aantoonbare gezondheidswinst boekten. Uit de veelheid van opties koos onze overheid de afgelopen tientallen jaren onder meer voor de invoering van een bijbetalingsregime en voor prijsmaximering via een stelsel van internationale referentieprijzen. Ook werd het gebruik van goedkope, vervangende geneesmiddelen gestimuleerd. Zo gaven zorgverzekeraars exclusiviteit aan afzonderlijke leveranciers en hun product(en) in ruil voor korting.
Dat alles kende een wisselend en vaak slechts tijdelijk resultaat. Feit is dat de kosten van dure, unieke geneesmiddelen, hoofdzakelijk toegepast in ziekenhuizen, in ruim tien jaar tijd jaar zijn vertienvoudigd naar 3 miljard euro. Wat aangeeft dat de uiteenlopende beheersmaatregelen regelmatig tekortschoten om deze categorie zorgkosten te beteugelen. Zo slaagden zorgverzekeraars er niet in om fabrikanten tot verlaging van prijzen van hun dure geneesmiddelen te forceren.
Het is een gegeven dat een voortdurende stroom van nieuwe geneesmiddelen – na beoordeling van werkzaamheid en schadelijkheid door de Europese registratieautoriteit -toelating tot de markt weet te verkrijgen. Vooral wanneer het doorbraakgeneesmiddelen betreft met voldoende werkzaamheid, is dat voor de patiënt goed nieuws.
Echter, vaak zijn het uiterst kostbare gentherapieën of geneesmiddelen met hoge ontwikkelingskosten die slechts voor zeer kleine patiëntengroepen zijn bedoeld. Waardoor de grenzen van de betaalbaarheid steeds sneller in zicht komen. Daardoor dreigt de solidariteit als bindmiddel voor de zorgverzekering te worden uitgehold.
In het kostenbeheersingsbeleid van de overheid staan nu prijsonderhandelingen centraal. De overheid zelf is logischerwijs de meest gerede partij om als actor op te treden: overheidsmacht aan de vraagkant tegenover de marktmacht van fabrikanten aan de aanbodkant. Met een sterke opinie over al dan niet te rechtvaardigen kosten, maar vooral ook over de waarde die het middel zegt te vertegenwoordigen. Maar nog altijd laat een faire prijs zich niet eenvoudig berekenen, ondanks ook pogingen vanuit de academische wereld om behulpzaam te zijn met een raamwerk vol beslisregels die de het complexe proces van afwegingen in de bestuurskamer van een farma-onderneming nabootsen. Met als onvermijdelijke uitkomst dat zo nu en dan partijen geen overeenstemming bereiken.
Waarna onderhandelingen een enkele keer worden hervat en uiteindelijk toch tot resultaat leiden, al dan niet met beperkingen in de toepassing van het betwiste geneesmiddel. Maar soms is en blijft vergoeding uitgesloten. Dat is moeilijk verteerbaar voor patiënten die met (enig) succes er eerder mee zijn behandeld in het kader van een klinisch onderzoek. En ook voor patiënten die ervoor in aanmerking komen, maar moeten accepteren dat het desbetreffende middel wel op markt beschikbaar, maar door uitblijven van vergoeding feitelijk onbetaalbaar is. Dat schuurt vooral wanneer in andere landen de ziektekostenverzekering het middel wel vergoedt.
Dus leiden serieuze inspanningen van onze overheid om uit overwegingen van solidariteit de betaalbaarheid van de farmaceutische zorg voor álle verzekerden te garanderen ertoe, dat een kleine groep van patiënten met zeldzame ernstige ziektes de toegang tot nieuwe doorbraakmedicijnen wordt ontzegd. Dat roept de vraag op of er buiten het collectieve systeem nog een laatste redmiddel gevonden kan worden. Uiteraard scherp begrensd tot individuele, niet te rechtvaardigen situaties en zonder dat er precedentwerking van uitgaat.
Het zou fabrikanten van innovatieve geneesmiddelen sieren hun solidariteit in woord en daad te betuigen met patiënten die tussen wal en schip vallen. Is het geen idee om te voorzien in een steunfonds voor schrijnende gevallen, gefinancierd vanuit die groep fabrikanten en gezamenlijk beheerd met vertegenwoordigers van patiënten? Met de jaarlijkse aanwending van ettelijke procenten (3 á 5%) van hun overall marketingbudget, aangevuld met steun vanuit patiëntenorganisaties en ‘crowdfunding’ acties, heeft zo’n fonds waarschijnlijk voldoende financiële slagkracht. Er zijn slechtere imagocampagnes met een lagere ROI (‘return on investment’) vanuit de farma-industrie denkbaar.
Harry Suykerbuyk oktober 2014
Uitgelichte afbeelding door Erwin van den Brink
